Referate zur Fortbildung

Therapie chronischer Schmerzen – eine Zeitbombe

Hier finden Sie die Präsentationen zu den Referaten der vergangenen Fortbildung „Therapie chronischer Schmerzen – eine Zeitbombe“ zum Download:


Präsentationen aller Referenten (PDF)

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Dr. jur. Willi Tappert ergänzt seine Präsentation durch ein Skript welches Sie hier herunterladen können:


Aufklärungspflicht bei starken Schmerzmitteln, Bedeutung für den Rehaplan, Verantwortung des - Rehaträgers (PDF)

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Ergänzende Informationen zu dem Referat „Leitlinien gerechte Therapie chronischer Schmerzen“ von Dr. med. Bernhard Kügelgen und Cecilija Kügelgen finden Sie nachfolgend zum Nachlesen und hier zum Download:


Leitlinien gerechte Therapie chronischer Schmerzen (PDF)


Leitlinien gerechte Therapie chronischer Schmerzen

von Bernhard Kügelgen und Cecilija Kügelgen (Therapiezentrum Koblenz)


Ausgangslage

Schmerzen sind ein zentrales altes medizinisches Problem. In den letzten Jahren ist die Behandlung akuter Schmerzen immer weiter verbessert worden und ist heute auf vielfältige und hoch qualifizierte Weise möglich. Dagegen gibt es um chronische Schmerzen nach wie vor ausgesprochen konträre Diskussionen.

Die sozialmedizinischen Aufwendungen und Konsequenzen für chronische Schmerzen sind erheblich. 



Zu beachten sind erhebliche Differenzen in der Weiterbildungsordnung für Ärzte unter dem Bereich „Spezielle Schmerztherapie“, hier werden drei Stränge unterschieden, von denen nur der dritte sich mit einer Behandlung ohne betäubende Maßnahmen und einem Entzug befasst. 


Die Konsequenzen sind eine ausgesprochen verschiedenartige Behandlung von chronischen Schmerzen.

In den USA kann man die schlimmen Folgen eines kritiklosen Opioideinsatzes durch Ärzte bei chronischen Schmerzen beobachten. Ausgangspunkt für diese Entwicklung war eine Freigabe von Opioiden für den längeren Gebrauch, nicht mehr nur für den Gebrauch für akute Schmerzen, gewöhnlich bis zu drei Monaten. Mittlerweile sind die zugrunde liegenden Machenschaften aufgedeckt und Gegenstand von hohen Schadensersatzklagen. Der Marktführer hat Insolvenz angemeldet. 


S3-Leitlinie LONTS

Seit 2009 gibt es in Deutschland eine S3-Leitlinie, die von der Deutschen Schmerzgesellschaft herausgegeben wird, zum Thema „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“ (LONTS, der sich in ihrer 3. Auflage 2020 29 medizinische Fachgesellschaften angeschlossen haben; man kann also schon von einer  „herrschenden Lehrmeinung“ sprechen).

In der Laien-Presse finden sich zahlreiche Hinweise auf diese Probleme infolge der Ausweitung der Anwendung solcher Medikamente auf chronische Schmerzen. 


Schmerztherapeuten kennen den „Medikamenten induzierten Kopfschmerz“ ebenso wie die „opiat-induzierte Hyperalgesie“, eine vermehrte Schmerzempfindlichkeit unter Analgetika. Entscheidendes Problem bei einer Änderung der Schmerztherapie bei chronisch Kranken ist das Absetzen der Opioide, das in sehr vielen Fällen mit einem körperlichen Entzug verbunden ist.


Fahreignung

Während beim Alkohol durch die Promille ein gutes Maß existiert, wie stark die Beeinträchtigung des Fahrers durch konsumierten Alkohol ist und ab wann keine Fahrtauglichkeit mehr besteht, gibt es ein solches Maß bei Schmerzmitteln nicht. Hier hilft nur ein differenzierter neuropsychologischer Test, wie er auch in der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) vorgesehen ist. 5 Kriterien werden hierbei geprüft:

  • Belastbarkeit
  • Orientierung
  • Konzentration
  • Aufmerksamkeit
  • Reaktionsfähigkeit


Es ist zu erkennen, dass nicht subjektive Befindlichkeit, sondern seelisch-geistige Leistungsfähigkeit abgeprüft wird.

Diese fünf Kriterien gilt es für Fahrzeuge der Klasse 1 bis zu einem bestimmten Prozentrang zu erfüllen. Eine solche Testung wird zum Beispiel in der neurologischen Rehabilitation bei vielen Erkrankungen regelmäßig durchgeführt. Er ist bei Opioiden regelmäßig zu fordern. Das Argument, das sei aufwendig, zählt nicht.


Immer wieder ist unter Schmerztherapeuten zu hören, dass Opioide bei Schmerzpatienten weniger oder sogar keine Nebenwirkungen hätten im Gegensatz zu Gesunden. Hinsichtlich der eigenen Fähigkeiten greife die Selbstverantwortung des Patienten. Schließlich wird immer wieder behauptet, dass nach einer Einstellungsphase eine eventuelle Einschränkung sich konsolidiert habe und ab dann Fahrfähigkeit bestehe.

Diese Aussagen gilt es kritisch zu hinterfragen, sie sind durch keinerlei Belege gestützt. Zunächst ist zu unterscheiden zwischen

  • Befinden,
  • Erleben,
  • Verhalten,
  • neuropsychologischer Leistungsfähigkeit.


Unser Befinden können wir sehr gut beurteilen und beschreiben. Schwieriger ist schon das Erleben. Was als normal und nicht mehr normal bzw. krankhaft verstanden wird, ist sehr unterschiedlich. Beispielhaft seien der Eifersuchtswahn oder aber auch der Aberglaube genannt oder auch die wahnhafte Wahrnehmung bis hin zum psychotischen Wahn. Auch unser eigenes Verhalten können wir nur sehr schwer beurteilen, es gibt gravierende Differenzen im Eigen- und Fremdurteil. Die eigene seelisch-geistige Leistungsfähigkeit jedenfalls bis zu einer mittleren Ausprägung können Menschen nicht angemessen und zuverlässig selbst einschätzen. Genau darauf aber kommt es an. Hier können nur neuropsychologische Überprüfungen greifen, wie sie auch in der Fahrerlaubnisverordnung vorgeschrieben sind (s. o.).


Verantwortung des verordnenden Arztes

Die Verantwortung für die Fahrerlaubnis liegt beim verordneten Arzt.

Grundsätzlich besteht die Pflicht für den verordneten Arzt zur Aufklärung. Diese muss bei der Verordnung von Opioiden wegen der häufigen und auch erheblichen Leistungseinschränkungen durch diese Medikamente ein Fahrverbot enthalten, bis durch einen neuropsychologischen Test erwiesen ist, dass Fahrfähigkeit besteht. Keinesfalls kann das unterstellt werden. Nach den häufig anzutreffenden Patientenschilderungen von ungewohntem Versagen und Fehlleistungen im Alltag ist zu erwarten, dass bei einem beträchtlichen Teil solcher Patienten keine Fahrfähigkeit besteht. Nicht systematisch durchgeführte eigene Untersuchungen weisen eindeutig darauf hin, dass viele dieser Patienten die in der Fahrerlaubnisverordnung geforderten Voraussetzungen eben nicht erfüllen.


Bei vielen ambulanten Untersuchung mit „Kurznarkose“ - zum Beispiel im Rahmen einer Magenspiegelung - ist dies genauso der Fall, der Arzt muss dem Patienten nicht nur anweisen, dass er einige Stunden in seiner Praxis zu bleiben hat, sondern er muss dies sogar überwachen. Wenn ein Patient auf Schmerzmittel, vor allem Opioide, neu eingestellt wird, so ist die Einstellungsphase besonders von Nebenwirkungen geprägt. Das bessert sich nach Erreichen der Dauerdosis, damit ist aber keinesfalls automatisch eine bessere seelisch-geistige Leistungsfähigkeit verbunden, sondern nur eine Verbesserung des Befindens. Bei einem Spiegeltrinker ist dies genauso und gut zu beobachten: Ein Gastwirt steht am Vormittag auf und braucht einige Zeit, in der er sich an seinen Alkoholspiegel herantrinkt. In dieser Zeit ist er meist mürrisch, übelgelaunt, wenig umgänglich. Das ändert sich, wenn er dann etwas später seinen Spiegel erreicht hat, er ist umgänglich, freundlich, zu Scherzen aufgelegt. Das spielt aber für die seelisch-geistige Leistungsfähigkeit keine Rolle. Wenn man ihn testen würde mit einem neuropsychologischen Test, dann würde ein Leistungseinbruch entsprechend dem konsumierten Alkohol und seinem Alkoholspiegel festgestellt werden, keineswegs eine Leistungsentwicklung parallel zu seinem Befinden. Hier ist also den Aussagen vieler Schmerztherapeuten, dass nach dem Erreichen der Dauerdosis Fahreignung bestehe, nachhaltig zu widersprechen.


Opioide

Auch unter Cannabis kommt es zu psychischen Beeinträchtigungen mit Aufhebung der Fahrfähigkeit.

Nebenwirkungen von Opioiden

Es ist zu bedenken, dass es bei Opioiden eine Toleranzentwicklung gibt. Darunter ist zu verstehen, dass nach anfänglich guter Schmerzunterdrückung diese Wirkung nach 2-3 Monaten nachlässt, was die Patienten als eine Rückkehr und Zunahme von Schmerzen registrieren, so dass sie nach drei Monaten entweder eine Dosiserhöhung oder ein weiteres Medikament oder beides vom Arzt einfordern. Das wiederholt sich nach jeder Anpassung der Medikation alle 2 - 3 Monate, bis das Ganze an seine Grenzen stößt, entweder weil der Arzt nicht mehr verordnet oder der Patient eine weitere Dosiserhöhung nicht mehr verträgt. Dies ist in den USA, wo Ärzte sehr viele Opioide verordnet haben, als Opioid-Krise bekannt. Das hat jährlich eine große Zahl an Toten zu Folge. Patienten mit chronischen Schmerzen, die wenige Wochen deswegen in einer Krankenhausabteilung verbringen, werden oft mit einem stolz vermeldeten Rückgang der Schmerzintensität entlassen und der Fall als Erfolg verbucht. Dabei ist wegen der Toleranzentwicklung eine angemessene Beurteilung eines Therapieerfolges erst nach 3 Monaten möglich.


Patienten, die Opioide einnehmen, sind keine Drogenabhängige

Für einen Diagnose „Drogenabhängigkeit“ sind drei Kriterien maßgeblich: körperliche Abhängigkeit, Veränderung der Persönlichkeit, Veränderung des sozialen Umfeldes. Schmerzpatienten haben keine Veränderung der Persönlichkeit, sie haben allenfalls eine Intoxikation durch die Schmerzmittel, sie haben insbesondere aber keine Veränderung des sozialen Umfeldes. In der Regel haben sie sogar nicht von sich aus zu den Schmerzmitteln gegriffen, diese sind ihnen vielmehr verordnet worden. Infolge dessen sind sie nach dem erfolgreichen Entzug psychisch gesund, sie benötigen also keine Langzeitbetreuung wie sonst Drogenabhängige. Eine empfohlene Substitution ist also in vielen Fällen bei solchen Patienten nicht notwendig.


Entzug

Der Entzug von Opioiden ist schwierig und belastend, daher für den Arzt besonders verantwortungsvoll. Wenn Patienten das regelmäßig alleine schaffen könnten, gäbe es das Problem der Drogenabhängigkeit nicht. Jeder Patient, der einen gescheiterten Entzug hinter sich hat, ist nur noch schwer zu einem erneuten Entzug zu bewegen. Ein Entzug muss sorgfältig vorbereitet werden. Der Patient muss umfassend über den Vorteil und den Ablauf des Entzuges informiert werden. Dann muss der Patient von seinen Ängsten befreit werden, die alles Patienten, die Opioide als Schmerzmittel einnehmen, vor einem Entzug haben. Der Patient legt den Beginn des Entzugs fest. Dann werden ab diesem Zeitpunkt die Schmerzmittel weggelassen und eine gesprächspsychotherapeutische Begleitung begonnen sowie eine psychopharmakologische Dämpfung, diese besteht aus einem schwachpotenten Neuroleptikum. Diese Substanzen haben zwar Nebenwirkungen, sie haben aber den Vorteil, dass sie ausgesprochen dämpfend auf das vegetative Nervensystem wirken. Das aber ist genau der wichtigste Punkt bei einem Opioid-Entzug, dieser geht nämlich mit einer massiven vegetativen Entgleisung und erheblichen psychischen Veränderungen im Sinne von extremer Unruhe und Schlaflosigkeit einher. Diese Entgleisung des vegetativen Nervensystems geht mit extremen Veränderungen der Befindlichkeit einher, die oft unerträglich werden und eben zu einem nicht mehr beherrschbaren Drang zur Wiederaufnahme des Opioids führen können. Ebenfalls sind regelmäßig auftretende erhebliche Ganzkörperschmerzen ein Entzugssymptom, nicht wie oft falsch angenommen die Rückkehr des nunmehr unzureichend unterdrückten Schmerzes. Dies gibt es auch bei Heroinabhängigen, die keine Schmerzpatienten sind. („Mein ganzer Körper brennt.“) Zudem lassen diese Entgleisungen nach 2 Wochen deutlich nach, auch die Schmerzen gehen deutlich zurück, verschwinden aber natürlich nicht.


Das ist das entscheidende Problem bei den Opioiden. Fentanyl, ein mittlerweile sehr häufig verwendetes Pflaster, ist etwa 50 mal stärker als Heroin. Man kann sich vorstellen, welche Veränderungen im Körper ein Absetzen dieses Medikamentes auslöst. Das muss der Patient wissen, das muss man abfangen, der Beweis für die Richtigkeit dieser Annahme besteht darin, dass diese Schmerzen nach anderthalb bis 2 Wochen zurückgehen, wenn der Entzug überstanden ist.


Leitlinien gerechte Therapie chronischer Schmerzen

Von chronischen Schmerzen spricht man ab einem bestimmten Zeitraum, aber auch ab einem bestimmten Krankheitsstadium. Wenn der Patient nicht mehr nur die Betäubung, sondern die Rückkehr in sein normales Leben wünscht, spricht man nicht mehr vom biomedizinischen, sondern vom biopsychosoziale Krankheitskonzept. Mit den anderen Zielen - hier Betäubung, dort Rückkehr in das normale Leben - ändern sich die Methoden: hier Betäubung, dort multimodale Rehabilitation mit ganzheitlicher Therapie ohne betäubende Maßnahmen. Zur Schmerzdämpfung stehen psychologische und physikalische Methoden zur Verfügung. Ansonsten entspricht es den Zielen des Patienten, keine Befindlichkeit orientierte (Schmerzskala, Schmerztagebuch, Ziel: Schmerzreduktion), sondern eine Leistung orientierte (Arbeit, Freizeit, Hobbys) Rehabilitation durchzuführen. 


Therapieaufbau

Grundlage jeder Rehabilitation ist eine vertrauensvolle Beziehung zum Patienten, die sich auf Verlässlichkeit und Kompetenz gründet. Danach erfolgt die umfassende Information des Patienten über das Krankheitsverständnis, daraus abgeleitet das Rehabilitationskonzept und schließlich die Ziele der Rehabilitation, die dann in Teilziele heruntergebrochen werden.  Diese Ziele beinhalten eine sehr sorgfältige Analyse des künftigen Arbeitsplatzes, dies ist die Ziel-Definition der gesamten Maßnahme. Es wird geprüft, inwieweit die vorgegebenen Ziele nach der Smart-Regel realistisch sind und welche Zeit dafür schätzungsweise erforderlich ist.


Patienten mit chronischen Schmerzen lernen vom ersten Tag an regelmäßig durchzuführende Entspannungsübungen und physikalischen Maßnahmen wie Güsse und Wechselduschen, das Ganze wird von einer Edukation begleitet, in der sie umfassend informiert werden, ergänzt durch Einzelgespräche mit Ärzten, Psychologen und allen anderen Berufsgruppen. Der Rehaträger ist von Anfang an eingebunden und wirkt bei der Entwicklung des Rehaplanes, insbesondere auch der Ziele mit. Nach einem eventuellen Entzug folgt die gezielte Behandlung von Funktionsstörungen im körperlichen Bereich sowie umfassende psychologische Maßnahmen. Ganz wesentlich sind die Prinzipien der Leistungssteigerung, zunächst in Form einer allgemeinen Form im Rahmen eines Zirkeltrainings, schließlich die berufsspezifische Therapie, je nach Anforderung am künftigen Arbeitsplatz.


Zum Ende der Rehabilitation wird die Zeit nach der Rehabilitation sorgfältig vorbereitet und geplant. Nach dem Grundsatz, dass Leistungsfähigkeit (Capacity) nicht gleichbedeutend mit Leistung (Performance) ist, begleitet die Rehaeinrichtung den Patienten auch während der Wiedereingliederung, also der Arbeits- und Belastungserprobung, gegebenenfalls auch noch danach. Hierbei kommt es besonders auf die Kontextfaktoren an, zumal negative Kontextfaktoren müssen beseitigt, positive Kontextfaktoren verstärkt werden.


Beispiel chronische Rückenschmerzen: häufig, teuer, oft lebensverändernd, dabei wissenschaftlich längst geklärt

Es ist überraschend, in wie wenige Grundsätze sich dieses Behandlungskonzept zusammenfassen lässt. Es ist allerdings zu betonen, dass der Faktor Zeit eine ganz wesentliche Rolle spielt. Selbst wenn alles richtig gemacht wird, kann der Zeitpunkt für eine Rückkehr in das Berufsleben zu spät sein. So kehren nach sechs Monaten Arbeitsunfähigkeit nur noch 50 % der Patienten erfolgreich in das Erwerbsleben zurück. Insofern gilt es besonders die Aussage von Professor Hildebrand, Sprecher der europäischen Leitlinienkommission zum chronischen Rückenschmerz, zu beherzigen:


„Von namhaften Wissenschaftlern wurde der Umgang mit Rückenschmerzen in den letzten 50 Jahren als das größte medizinische Desaster des 20. Jahrhunderts bezeichnet.“



CRPS

Das CRPS gilt ab einem bestimmten Chronifizierungsstadium als ausgesprochen problematisches, oft lebensveränderndes Krankheitsbild. Wurde es früher als eine orthopädische Krankheit verstanden und im Kapitel „M“ der ICD 10 platziert, ist seit einigen Jahren klar, dass es sich um eine neurologische Erkrankung handelt, die ins Kapitel „G“ (G = Neurologie) gehört.

Neue Untersuchungen haben nun ergeben, dass auch bei langen und extrem schweren Verläufen keine Strukturveränderungen im Gehirn nachweisbar sind, jedoch zeigen sich bereits sehr früh funktionelle Kernspintomographie-Veränderungen im Sinne einer verminderten Repräsentation. Diese Veränderungen sind bei erfolgreicher Behandlung rückbildungsfähig.

Die Diagnose wird anhand der Budapest-Kriterien gestellt. Die Behandlung besteht immer in einer Rehabilitation. Die Behandlungsintensität kann nicht beliebig gesteigert werden, dies würde zu einer Zunahme von Beschwerden und Befunden führen, In vielen Fällen ist auch ein Neglect zu behandeln, also einer Wahrnehmungsveränderung der betroffenen Extremität. Entscheidend ist der Verzicht auf betäubende Maßnahmen, weil sonst die Lernfähigkeit des Gehirns und damit die Rückbildung der erlernten Minderaktivität erschwert oder sogar verhindert würde. Dann aber sind ausgesprochen erfolgreiche Verläufe möglich, wobei „erfolgreich“ nicht nur Schmerzreduktion, sondern Teilhaberückgewinn bedeutet.


Fallbeispiel:


Die Patientin wurde erst mit passiver, dann aktiver Mobilisation behandelt und psychologischer und physikalischer Schmerztherapie, dann mit Trainingstherapie und berufsbezogenem Training. Link zum Fallbeispiel (Video)

Schlussfolgerung

Bei Patienten, die nicht tumorbedingte Schmerzen haben, praktizieren wir seit über 20 Jahren – also schon deutlich vor dem Erscheinen der S3-Leitlie LONTS - ab dem dritten Erkrankungsmonat den Verzicht auf Opioide. Wenn der Entzug überstanden ist, ist die Akzeptanz bei den Patienten sehr hoch und der Erfolg der Behandlung unter dem Aspekt der Wiedereingliederung deutlich besser als mit Opioiden. Dies wird von unserem Kooperationspartner, der Unfallkasse Rheinland-Pfalz, der seine Patienten auch nach der Rehabilitation bei uns begleitet, bestätigt. Insofern lässt sich die Aussage der S3 Leitlinie LONTS auch praktisch bestätigen.

Wer dennoch eine Behandlung mit Opioiden wählt, sollte die Patienten umfassend aufklären inkl. vorläufigem Fahrverbot bis zur Vorlage einer neuropsychologischen Untersuchung.