Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Überblick

Morbus Sudeck (M. Sudeck) wurde nach dem Erstbeschreiber Paul SUDECK, Hamburger Chirurg, 1866-1945 benannt. Heute wird in der Regel vom Komplexen Regionalen Schmerzsyndrom oder CRPS (engl. Complex Regional Pain Syndrom) gesprochen. 

Die Meinungen der Ärzte über diese Krankheit gehen erheblich auseinander. Ist die Krankheit fortgeschritten, besteht dagegen Einigkeit über die Diagnose. Bis dahin haben die Patienten einen langen Leidensweg hinter sich. Die Behandlung ist dann extrem schwierig und von begrenztem Erfolg. 


Das Krankheitsbild

Ätiologie

Die Ursache dieser Krankheit ist bis heute nicht klar. Es werden Unfälle und Operationen genannt, ein großer Teil bleibt aber ungeklärt. Diese offensichtliche Unabhängigkeit von Art und Schwere des initialen Ereignisses gilt es zu bedenken.


Diagnose

Früher wurde dieses Krankheitsbild dem Fachgebiet Orthopädie zugerechnet, mittlerweile ist es geklärt, dass es sich um eine neurologische Erkrankung handelt. Ausschlaggebend hierfür war u. a. die funktionelle Kernspintomographie, die eine deutliche Aktivitätsminderung der befallenen Extremitäten aufwies. Diese Befunde sind bei Ausheilung der Erkrankung rückläufig. Eine Strukturschädigung des Gehirns konnte auch bei langjährigem und schwerem Verlauf nie nachgewiesen werden.

Die Diagnose ist durch die Budapest-Kriterien geregelt. Auch in der einzig verfügbaren AWMF-Leitlinie wird herausgestellt, dass es sich um eine klinische Diagnose handelt, also apparative Diagnostik nicht ausschlaggebend ist.

Neben intensiven Schmerzen fallen Störungen der Motorik, des Empfindens und des unwillkürlichen Nervensystems auf.


Pathophysiologie

Unabhängigkeit vom initialen Ereignis, eindeutige Befunde in der funktionellen Kernspintomographie und fehlende Hirnstrukturschäden auch bei langem und schwerem Verlauf weisen nachdrücklich darauf hin, dass es sich beim CRPS um die Folgen eines sogenannten erlernten Mindergebrauchs (Neglect) handelt. Dieses zum Beispiel nach einem Schlaganfall immer wieder zu beobachtende Phänomen, dass auch leichte Schädigungen im Laufe der Zeit zu schweren Funktionseinbußen führen können, wenn der Kranke nicht angehalten wird, die erkrankte Körperregion immer und immer wieder einzusetzen, lässt sich auf das CRPS übertragen. Neu ist, dass keine Hirnstrukturschädigung vorliegen muss, dass sich eine solche Entwicklung ereignet. Ansonsten scheint aber die Ruhigstellung, d. h. der Mindergebrauch, nach welchem Ereignis auch immer der pathophysiologisch ausschlaggebende Faktor zu sein. Dazu passt die Minderung der zerebralen Aktivität und die fehlende Hirnstrukturschädigung. Wenn das so ist, so müsste das Krankheitsbild eine Funktionsstörung darstellen und grundsätzlich rückbildungsfähig sein.


Therapie

Am Beginn der Behandlung steht immer ein Vertrauensaufbau zum Kranken, der die Behandler als kompetent und verlässlich erleben muss. Falls ein Schmerzmittelentzug erforderlich ist, erfolgt dieser nach den Regeln der Psychiatrie, der Patient bestimmt den Beginn. Er wird dabei psychotherapeutisch und psychopharmakologisch begleitet.

Wenn die vorangestellten Überlegungen zutreffen, so muss durch eine Aktivierung eine Besserung, sogar eine Ausheilung der Erkrankung möglich sein. Dies ist eine seit langem gemachte Beobachtung von Therapeuten: Physiotherapie und Ergotherapie verbessern die Krankheit.


Es gilt aber noch einiges hinzuzufügen:

Die Behandlung muss intensiv sein, aber sie kann nicht beliebig gesteigert werden, der Lernprozess des Gehirns folgt nicht den Regeln des sog. „Muskelaufbaus“. Bei Überforderung erleiden die Patienten eine deutliche Verschlechterung mit erheblicher Schmerzzunahme, wie viele CRPS-Patienten berichten können. Wir sprechen von einem therapeutischen Korridor. Daraus ergibt sich auch eine bestimmte Zeiterfordernis der Behandlung. 

Weiterhin ist ein besonderes Wahrnehmungstraining erforderlich, damit die betroffene Extremität auch wirklich regelmäßig wieder in den Alltag einbezogen wird. Diese Therapie ist in der Neurologie als „Forced Use“ (erzwungener Gebrauch) oder Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) bekannt, sie wurde von dem Psychologen Taub entwickelt. 

Schließlich ist es wesentlich, die ohnehin von den meisten chronisch Schmerzkranken als unzureichend empfundene Behandlung mit starken Analgetika zu beenden, was einen Entzug erforderlich machen kann. Es ist überraschend, wie viele CRPS-Kranke von sich aus die Medikation im Laufe der Zeit als eher schädlich empfinden und es schaffen, sich davon zu lösen. Dies entspricht auch der AWMF-S3-Leitlinie LONTS (Erstveröffentlichung 2009) der DSG, 3. Aufl. 2020, der sich immerhin 29 Fachgesellschaften angeschlossen haben. Man kann also schon von einer „herrschenden Lehrmeinung“ sprechen.


Therapieziele

Die Therapieziele sind natürlich Besserung der Schmerzen, aber vor allem Rückkehr in ein normales selbstbestimmtes Leben, also Wiedergewinn an Teilhabe.


Das Therapiezentrum Koblenz untersucht und behandelt im Rahmen eines Kooperationsmodells posttraumatische Chronifizierungen mit der Unfallkasse Rheinland-Pfalz seit 2005 u. a. das Krankheitsbild CRPS (M. Sudeck). Siehe hier.


Patienteninformation

Hier finden Sie die Patienteninformation CRPS – Krankheitsbild und neue Therapien.


Erfahrungsberichte

Patientengeschichte

Die Behandlung von CRPS (Morbus Sudeck) hat sich grundlegend geändert. Heidi Schubert teilt ihre Erfahrung mit der Krankheit. 


Fallbeispiel und Behandlungskonzept (Video, externer Link)

In der Kasuistik (Fallbeispiel) zu dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom vom Oktober 2020, erfahren Sie mehr über das Behandlungskonzept im Therapiezentrum Koblenz. Unsere Patientin berichtet über ihre Erfahrung mit der Erkrankung am Fuß und über ihre Rehabilitation im Therapiezentrum Koblenz. 


Fallbeispiel und Behandlungskonzept (Video, externer Link)

In der Kasuistik (Fallbeispiel) zu dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom vom Januar 2021, erfahren Sie mehr über das Behandlungskonzept im Therapiezentrum Koblenz. Unsere Patientin berichtet über ihre Erfahrung mit der Erkrankung an der Hand und über ihre Rehabilitation im Therapiezentrum Koblenz. 


Quellenangaben

Am 30.05.2021 erschien der Artikel "Hoffnung für CRPS-Patienten“ in der Beilage "Neurologie und Schmerz" in der FAZ am Sonntag. Quellen, auf die sich der Text bezieht, finden Sie hier: 


Budapest Kriterien 

Von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) wurden die sensitiven (99%) und moderat spezifischen (68%) rein klinischen Kriterien zur Diagnosestellung anerkannt (Harden et al., 2010). Es müssen alle Punkte 1 bis 4 erfüllt sein. Ein besonderes Augenmerk sollte immer auf Punkt 4 gelegt werden. Die Diagnose CRPS erfordert eine große Sorgfalt.


1. Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird 


2. Die Patienten müssen über jeweils mindestens 1 Symptom aus 3 der 4 folgenden Kategorien in der Anamnese berichten: 
- Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize); „Hyperästhesie“ (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie) 
- Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe 
- Asymmetrie des lokalen Schwitzens; Ödem 
- Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche); Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum 


3. Bei den Patienten müssen jeweils mindestens 1 Symptom aus 2 der 4 folgenden Kategorien zum Zeitpunkt der Untersuchung vorliegen: 
- Hyperalgesie auf spitze Reize (z.B. Zahnstocher); Allodynie; Schmerz bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln 
- Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe 
- Asymmetrie des lokalen Schwitzens; Ödem 
- Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche); Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum 


4. Eine andere Erkrankung erklärt die Symptomatik nicht hinreichend.


Quelle: Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS), S1-Leitlinie, Herausgegeben von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 


Rehabilitation – Gesetzliche Grundlage 

Bei chronisch Kranken gilt das biopsychosoziale Krankheitskonzept, Therapieziel ist der Wiedergewinn an Teilhabe, wissenschaftliche Grundlage ist die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), gesetzliche Grundlage das Sozialgesetzbuch (SGB) IX bzw. das Bundesteilhabegesetz (BTHG). Bei Therapieresistenz, also ausbleibendem Teilhabegewinn, ist danach eine Rehabilitation indiziert, die bei einer funktionellen Störung besonders aussichtsreich sein sollte. Aber auch hier gibt es beträchtliche Mängel für chronisch Schmerzkranke, zumal beim CRPS, auch bei den Rehabilitationsträgern.


Leitlinie LONTS

S3-Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS). AWMF-S3-Leitlinie LONTS (Erstveröffentlichung 2009) der DSG, 3. Aufl. 2020  siehe hier (externer Link)